专业筛查与家长观察问卷

把主诉变成可复核的测评资料

请按孩子最近 3 个月的常见表现作答。机构可将本问卷用于接诊前资料收集、访谈准备和复评对比,但不能替代标准化量表、现场观察或医学/作业治疗评估。

填写前说明

评分:0=几乎没有,1=偶尔,2=经常,3=几乎总是。请结合家庭、幼儿园/学校、户外和公共场所。如果不确定,选择最近 3 个月最常见的状态。

提示:如果孩子有发育倒退、癫痫样发作、明显听力/视力担忧、频繁自伤攻击、严重睡眠或进食问题,请优先咨询医生,不要等待问卷结果。

专业机构如何使用本问卷

专业版结果应作为“筛查线索”,帮助机构决定访谈重点、现场观察任务和是否需要授权量表;最终建议必须回到孩子的功能参与目标。

适合用于

  • 接诊前了解主诉,判断家庭、学校和公共场所是否跨场景受影响。
  • 筛出触觉、前庭觉、本体觉、口腔/嗅味觉、听视觉和自我调节的高关注领域。
  • 生成访谈提纲:哪些场景需要家长举例、老师补充或提供视频片段。
  • 作为干预前后复评对比的一部分,观察频率和功能影响是否下降。

不能替代

  • 不能替代 SPM-2、Sensory Profile 2、EASI 等授权工具的标准化施测和解释。
  • 不能单独诊断“感统失调”、孤独症谱系、ADHD、发育协调障碍或焦虑。
  • 不能用总分直接决定训练强度;应结合现场观察、功能目标和风险排查。
  • 不能复制或混用商业量表题目、常模、分数解释和报告模板。

建议追加收集

  • 家长主诉优先级、老师反馈、既往诊疗报告、听视力信息、睡眠和进食记录。
  • 3-5 个高频场景的视频或文字记录:触发因素、孩子反应、恢复方式和成人回应。
  • 孩子的优势、喜欢的活动、有效安抚方式和家庭可执行资源。
  • 安全风险:爬高冲撞、自伤攻击、吞咽/体重、走失、严重过载或发育倒退。

报告解释口径

  • 使用“本筛查提示”“家长报告”“需进一步观察验证”等表述。
  • 分别报告总分范围、高分维度、跨场景影响和最需要优先处理的功能目标。
  • 将建议分为家庭可立即调整、学校可配合支持、需要专业现场指导和需要医学转介。
  • 写明本问卷为非诊断性工具,结果受填报人观察角度和近期状态影响。
触觉与日常照护

洗头、刷牙、剪指甲、擦脸、掏耳朵或理发时强烈抗拒。例如哭闹、逃跑、僵住、发火,或需要很久才能恢复。

对衣服材质、标签、袜缝、裤腰、鞋子松紧特别挑剔。换季、穿校服、穿新鞋时尤其明显。

不喜欢手脏、脚踩沙土草地、摸黏土颜料,或非常害怕弄脏。也包括做手工、吃饭沾到手后马上崩溃。

对轻碰、排队拥挤、别人靠近或同伴碰到身体反应强烈。看起来像“脾气大”,但触觉输入可能被放大。

对疼痛、冷热、脏污、小伤口不太察觉。摔倒、破皮、脸上有东西、衣服湿了也不太主动反应。

经常咬衣领、笔、玩具,或喜欢钻被子、被紧抱、挤压身体。像是在通过强触觉让自己安定或保持清醒。

前庭觉与运动反应

害怕秋千、滑梯、蹦床、旋转、扶梯、高处或双脚离地。即使活动强度不大,也显得紧张或抗拒。

坐车、转弯、摇晃或运动后容易晕、哭闹、烦躁或很久不能平静。运动结束后状态明显变差也算。

特别喜欢转圈、跳跃、倒挂、爬高、冲刺、翻滚,且很难停下来。越刺激越兴奋,成人叫停困难。

坐姿难维持,经常趴桌、靠墙、滑下椅子、晃椅子或不停换姿势。不只是调皮,而是身体很难保持稳定。

跑跳、转身、追逐、上下楼梯时容易摔倒、撞人或撞家具。在新环境或人多空间更明显。

接球、跳绳、骑车、跟随队列动作或眼睛追踪移动物体比较吃力。可能和前庭觉、眼球控制和动作协调有关。

本体觉、力量与协调

经常撞到人或物、踩到别人、碰倒杯子,像不太知道身体边界。不是故意捣乱,而是身体位置感可能不清楚。

用力大小不合适:关门太重、拥抱太紧、写字太重或太轻。也包括玩具容易弄坏、拿东西常掉。

喜欢搬重物、推拉桌椅、攀爬、摔进沙发、用力踩地或跺脚。像是在寻找肌肉关节的强反馈。

扣扣子、拉拉链、用剪刀、握笔、拼搭、拧瓶盖等精细动作明显费力。和同龄孩子相比更慢、更容易放弃。

跑步、接球、骑车、跳格子、单脚站或上下楼梯比同龄孩子笨拙。运动学习需要更多时间和分解步骤。

不喜欢被推拉、被挤压、背重书包或参加需要发力的体育游戏。身体接触和力量变化让孩子紧张或不舒服。

听觉、视觉与环境

害怕或逃避吹风机、吸尘器、冲水、烟花、广播、食堂或课堂噪声。可能捂耳、哭闹、逃离或提前焦虑。

在人多、嘈杂、灯光强、气味重的环境中明显烦躁或崩溃。商场、餐厅、游乐场、亲戚聚会常见。

别人叫名字、给简单指令或环境变化时,经常像没听见或反应慢。需要重复、靠近、触碰或视觉提示才回应。

容易被背景声音、灯光、移动物体、墙面装饰或小细节吸引。任务中断后很难回到原来的活动。

对某些气味、食物味道、清洁剂、香水、厕所气味反应特别强。可能影响吃饭、上厕所或进入某些场所。

在复杂环境中注意力、情绪和动作明显下降。一回到安静熟悉环境又好很多。

口腔、进食与身体信号

对食物口感、温度、气味、颜色或混合方式非常挑剔,饮食范围窄。例如只吃固定品牌、固定形状或固定软硬度。

吃饭时间很长,含饭、咀嚼慢、容易干呕,或抗拒尝试新食物。不一定是故意拖延,可能和口腔感觉有关。

喜欢特别脆、硬、酸、辣、冰或强味道的食物。像是在寻找更强的口腔感觉输入。

不容易察觉饿、渴、冷热、困、尿意或便意。常要成人提醒喝水、上厕所、增减衣服。

如厕、洗澡、换衣、睡前流程常因身体感觉不舒服而拖延或爆发。尤其在疲劳、赶时间或环境变化时。

身体不舒服时不太会描述,只表现为哭闹、烦躁、攻击或退缩。家长事后才发现是饿、困、疼或想上厕所。

自我调节与功能影响

从兴奋到平静需要很久,过渡、排队、等待、结束游戏时特别困难。成人解释规则后仍很难停下。

小刺激就爆发,或在刺激多时突然“关机”、退缩、发呆、不说话。崩溃和关闭都可能是过载表现。

这些表现影响家庭出门、吃饭、睡觉、穿衣、洗漱或亲子关系。家里需要长期围着这些困难调整安排。

这些表现影响幼儿园/学校参与、同伴互动、课堂任务或集体活动。老师也经常反馈类似困难。

家长、老师或照顾者需要频繁改变环境或流程,孩子才能完成日常活动。例如避开场所、提前离场、换衣食物、单独安抚。

类似困难持续存在,并非只发生在生病、缺觉、短期压力或刚换环境期间。持续数月、跨场景出现更值得进一步咨询。

结果

机构训练方案与下一步建议

    机构制定方案时需要补充

    • 最困扰的 3 个场景:家里、学校、户外或公共场所。
    • 触发因素:声音、触感、运动、气味、人群、等待或过渡。
    • 孩子有效的安抚方式,以及无效甚至加重的方法。
    • 开始时间、持续多久、是否跨场景、是否影响功能。
    • 老师、祖辈或其他照顾者是否也观察到类似情况。
    • 孩子年龄、发育史、既往诊断、睡眠进食情况、运动安全风险和家庭可配合时间。
    • 若由机构使用,请补充现场观察、授权量表结果、功能目标、家庭训练禁忌和必要转介建议。
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