填写前说明
评分:0=几乎没有,1=偶尔,2=经常,3=几乎总是。请结合家庭、幼儿园/学校、户外和公共场所。如果不确定,选择最近 3 个月最常见的状态。
提示:如果孩子有发育倒退、癫痫样发作、明显听力/视力担忧、频繁自伤攻击、严重睡眠或进食问题,请优先咨询医生,不要等待问卷结果。
专业机构如何使用本问卷
专业版结果应作为“筛查线索”,帮助机构决定访谈重点、现场观察任务和是否需要授权量表;最终建议必须回到孩子的功能参与目标。
适合用于
- 接诊前了解主诉,判断家庭、学校和公共场所是否跨场景受影响。
- 筛出触觉、前庭觉、本体觉、口腔/嗅味觉、听视觉和自我调节的高关注领域。
- 生成访谈提纲:哪些场景需要家长举例、老师补充或提供视频片段。
- 作为干预前后复评对比的一部分,观察频率和功能影响是否下降。
不能替代
- 不能替代 SPM-2、Sensory Profile 2、EASI 等授权工具的标准化施测和解释。
- 不能单独诊断“感统失调”、孤独症谱系、ADHD、发育协调障碍或焦虑。
- 不能用总分直接决定训练强度;应结合现场观察、功能目标和风险排查。
- 不能复制或混用商业量表题目、常模、分数解释和报告模板。
建议追加收集
- 家长主诉优先级、老师反馈、既往诊疗报告、听视力信息、睡眠和进食记录。
- 3-5 个高频场景的视频或文字记录:触发因素、孩子反应、恢复方式和成人回应。
- 孩子的优势、喜欢的活动、有效安抚方式和家庭可执行资源。
- 安全风险:爬高冲撞、自伤攻击、吞咽/体重、走失、严重过载或发育倒退。
报告解释口径
- 使用“本筛查提示”“家长报告”“需进一步观察验证”等表述。
- 分别报告总分范围、高分维度、跨场景影响和最需要优先处理的功能目标。
- 将建议分为家庭可立即调整、学校可配合支持、需要专业现场指导和需要医学转介。
- 写明本问卷为非诊断性工具,结果受填报人观察角度和近期状态影响。
结果
机构制定方案时需要补充
- 最困扰的 3 个场景:家里、学校、户外或公共场所。
- 触发因素:声音、触感、运动、气味、人群、等待或过渡。
- 孩子有效的安抚方式,以及无效甚至加重的方法。
- 开始时间、持续多久、是否跨场景、是否影响功能。
- 老师、祖辈或其他照顾者是否也观察到类似情况。
- 孩子年龄、发育史、既往诊断、睡眠进食情况、运动安全风险和家庭可配合时间。
- 若由机构使用,请补充现场观察、授权量表结果、功能目标、家庭训练禁忌和必要转介建议。